星期日, 11月 24, 2013

青山簡史

[香港情緒病治療的發展史]

講座的內容大概就是有兩位青山醫院精神健康學院的醫生介紹抑鬱症和焦慮症這兩種情緒病,和一位資深護士長介紹青山醫院的歷史。

(是以竊以為乾脆叫「青山簡史 / A brief history of castle peak hospital」更剎食 :P )

原講座安排是抑鬱症>青山簡史>焦慮症,不過我想對看倌來說青山簡史比較有趣,所以把青山簡史放在前半,中間放展覽圖片,後面才放兩種情緒病的內容。

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香港精神病的早期醫療服務非常有限。
外籍人士通常收入國家醫院,等待遣送回本國治療。
雖然有稱華人會收入東華醫院,但其實東華並不收精神病人,只是把他們轉介到廣州芳村的惠愛醫院(直到1926年為止)。

 根據東華董事局會議的紀錄﹕
1873﹕表明瘋疾者不收、亦不贈方藥。
1911﹕撥8元給病瘋女蒙四金置衣往東莞瘋院。
1919﹕轉送往廣州城西方便醫院(附留院規則) 當然精神病人會先送王家醫院,然後送到省城警察廳,再轉送芳村。普通病人會以公費治療,有錢人則可自資治療。
1924-1928﹕由於病人滯留,東華向香港政府要求船運費,直至病人出院為止。
1925﹕表明沒有癲房,亦不收癲狂病人。
1926﹕廣州政府欠撥款,芳村醫院停止接受病人,東華亦不再轉送病人。

芳村醫院是由傳教士 John G Kerr 於1898年創辦﹕

(展覽中的 Kerr 氏像) 
惠愛醫院是中國第一間精神病院,雖然是百多年前,但 Kerr 的想法非常超前。他為醫院定下這些原則﹕
—不應怪罪病人
—這是醫院而非監獄
—病人是人而非動物 (換言之不應當成畜牲對待)
—對病人應勸導而非強迫
—對病人給予自由而非約束
—給予充分的戶外健康生活、暖浴和仁愛
—盡量對病人提供有意義和報酬的工作

1884年政府於般咸道戴麟趾康復中心現址建立了歐籍癲房,1891年再於東邊街美沙酮診所現址建立華人癲房﹕
(展板地圖,左側為歐籍癲房,右側為華人癲房) 
1906年合併為域多利精神病院

可是域多利精神病院後來就爆滿了,所以才有興趣青山醫院的計劃。

政府於1948年聘請了首任有專科資格的精神病院院長葉寶明(他也是日後青山醫院首任院長)。
1949年聘請首位精神科男護士波特(R.E. Porter)為護士長,同時招聘了十八位專科男護士來港擔任護士長,被稱為「十八羅漢」。
1955年首位精神科女護士葛萊嫻(K.C. Gallagher)為護士長。(原先在講座抄的是1957,但展板上的是1955)
1959年首位精神科護士教師夏應士(William Har)創立了精神科護士學校。

青山醫院於1955年列憲興建、1957年有12名病人遷入,1958年的新聞報導指明年底完成,1961年由港督柏立基開幕、醫務衛生署總督麥敬時致詞。1961年7月22日的英國醫學雜誌(BMJ)也有報導。

青山醫院有幾個特色﹕
—交通不便 (當時附近除了農村就只有同期興建的青松觀)
—孤立於大眾社群
—自成一個獨立社區
—專業設計

這是1995-1996年重建後的青山醫院模型﹕
 這是醫院紀念特刊裡,以牛油紙印刷的舊青山醫院地圖,覆蓋在新醫院地圖上的對照﹕

在這幅舊醫院地圖中,正門的位置沒有改變,正門進來中間的那幾幢,由上而下是服務大樓和行政大樓。
中軸線左側的是男病房,編號由1至8,最左邊的T型樓是後來加建的11/12病房。11/12病房上方的是精神科護理學校和殮房,左方的是足球場。
中軸線右側的是女病房,編號由A至H,最右邊的T型樓是後來加建的K/L病房。
那麼9、10、I、J病房在哪裡﹖就在右上角,那邊是法醫精神科病房,專收犯了法的病人,左側是男病房(9/10)、右側是女病房(I/J)。男病房還特別加建了圍牆。

正門馬路(青松觀路)對面的分別是幾幢員工宿舍,和青松觀。地圖右下側為現時屯門醫院的位置。

護士長特別說明,這些病房是「雙層別墅式建築物」,這是當時報章上的形容。
全院的佈局,連正門那個迴旋處,都是直接襲自英國醫院的設計。

青山醫院的設計很專業,在六十年代算得上相當先進,以下列出一些設計特色﹕
—收藏電線、有鎖插座(避免病人誤觸)
—沒有旋鈕,以特別匙開啟的水龍頭
—易操作門匙 (全部鎖匙尺寸都較大,而且匙孔四周都是向內凹陷的。而且護士手持的pass key是一條匙可以開啟所有病房,方便在緊急匆忙之間時候護士可很易插進和打開,不用再花時間找鎖匙和找匙孔。)
(展品,上為 pass key,下為 master key。護士長沒提及的是,pass key只限開所有男或女病房的門,另有一種能開啟所有男女病房的 master key。)
—易觀察的睡房
—大騎樓、廣闊花園
—兩門設計(一進一出,發生意外時也不會因為開錯方向而開不到)
—窗戶分成一小扇一小扇打開 (病人無法跳窗)
—廚房有輸送食物的升降裝置
—熱水供應
—病人有個人貯物櫃
—每天換衣服

 最後三項現在看起來是理所當然,但在當時已屬難得。

當時的病房分類包括﹕
—初步療養院 (入院和急症用)
—醫療院 (sick ward,即是當病人患有其他疾病時用的病房)
—自費療養院 (即私家病房)
—長期療養院 (慢性精神病人用)
—康復療養院
—頑疾療養院 (refractory / disturbed)
—戒毒院 (1961年最長留六個月,1964年起留一個月後轉送石鼓洲,1965年起全部送往石鼓洲,青山醫院取消戒毒服務)
此外還有「心理看護學校」(即精神科護士學校)等附屬機構。

今日的分科比較一下,就可以看到精神科有多大改變﹕
—成人精神科
—兒童及青少年精神科
—精神科社康服務
—思覺失調服務
—老人精神科
—法醫精神科
—物質濫用服務
—酗酒服務
—智障精神科
—其他服務(臨床心理、營養師、醫務社工、職業治療、藥劑、物理治療等)

青山醫院的病房和花園都是開放式,外面的路人也可以看到,跟裡面的人打招呼。
 而且與一般人對精神病院的想像不同,青山醫院的不單是「門常開」,甚至是「門常常開」,通常只有以下時間會關門﹕
—晚上八時後
—星期六日 (因為假日有較多遊人來青松觀)
—出糧日 (當時還是付現金,出糧日有警衛解款到禮堂發薪)
—需要帶犯人由法醫房出來照X光之類的時候

護士長回憶當時英式的管理風格﹕
—專業職員(如醫護)和一般雜工分別坐廁和蹲廁,分開不同的廁所。
—醫院內設有大草場可踢足球。
—聖誕節聯歡准許飲酒,就算有員工飲醉了也覺得一年一度沒所謂。
—職員康樂室(club / pub),裡面也有一般酒吧的設備、自製桌球檯之類。
—因為地方偏遠,英籍職員一般只跟石崗軍營的軍眷交往。

至於病人生活方面,護士長認為最需要防範的是「院舍化」。因為病人習慣了在院舍內聽從命令,缺乏自我生活,所以已不懂自我管理和調節。
他回憶說病房飯堂的桌子非常堅固,長方形一張坐六人,每邊三人(必要時可在兩端各加一人)。他曾經調動一張桌子,轉了九十度角(即是由打橫變打直)。結果病人來到桌前,因為原有的三人位置(長邊)已變成一人位置(短邊),他們只會在原地擠在一起不知如何坐下,沒想過可以自己調動位置去坐長邊。
所以讓病人重返社區,自己掌握生活,對康復十分重要。

當年醫院一角還有座「青山亭」,是由戒毒病人興建的。 當時還有職員為亭寫了副對聯﹕ 「芳草有情青山不老
 名花無恙亭院常存」
(這個網頁說《南海十三郎》中聲稱對聯是十三郎入院時的筆跡。小說家之言可增添戲劇味道,但不宜盡信。)
雖曰亭院常存,可是這座亭在1996年重建時就拆掉了。

護士長順道提及,當時病人都穿「白飯魚」帆布鞋,但所有戒毒者的白飯魚入院時都要先清洗,免得滲有白粉。(癮君子可能把白粉滲在布裡,入院後再用水浸出來用。)

青山醫院的7號病房是院內第一座病房。
因為當時雜工都是來自附近農村,所以他們工餘常於院內栽種植物,而且當時的大花園也經常用來曬床消毒。
病人在病房裡也可以打麻雀、啤牌等消遣。
 而且與今日醫院禁煙不同,當然甚至鼓勵病人吸煙,因為醫護人員可以煙仔作報酬吸引他們合作。但護士長回憶說,當年轉行禁煙政策,原本以為病人會反彈,卻出奇地順利。

青山內原設之醫療病房(前面提及的 sick ward),在1975年瑪嘉烈醫院啟用後轉為把病人送往治療,1990年屯門醫院在隔壁啟用後,轉送病人就更方便了。

病房間中會舉辦派對,也是最受病人歡迎的活動,因為可邀請鄰房的異性病人出席(例如請女病人就要女護士帶隊),所以病人樂於服從本房護士的安排。

護士亦會帶病人「遊巴士河」外出旅行,初期是去青衣和泰園魚村(現錦繡花園、大生圍一帶),選這些地點是因為目的地不能太多人,讓病人較有安全感。
當然到今時今日,時代已經進步,而且青山醫院附近亦已發展,現在護士可以帶病人出鬧市飲茶了。

醫院早年亦有「運動會」,由護士出賽、病人打氣。

病房當中有所謂「行街房」(open ward),給一些獲准自由出入病房的病人住。這些有較多自由的病人,亦會幫其他病人出外購物、或者為探病的病患家人帶路之類,當然有些人會領賞錢的。
而因為有些病人可自由出入,所以醫院也會派護士學生行「拍拖更」,一男一女合作出病房外巡邏觀察病人狀況。由於男生比較「心急」,通常都是由男護打電話向女護約定時間。這種安排據稱撮合了不少佳偶,護士長笑稱說應該可信,因為他自己的老婆也是這樣認識的。 :)

大家在電視都見過,禁閉失控病人、四周都是白色軟墊的房間,他們叫保護房(protective room)。這種房的門有一個T字形的門眼,給醫護觀察病人狀況。
如非必要,醫護其實都不想把病人關進保護房,因為單獨囚禁畢竟是很難受的。

護士長還分享了自己的兩個經歷。

第一件事就是有病人大鬧病房,突然把病房的玻璃逐塊「篤」爛。
按通常的程序,大家都猜到病人應該會被按住,打針綁起吧﹖可是護士長勸服了當值醫生,決定不綁他、也不打針。因為另有內情。
因為這位病人其實是預定這天出院的。病人可以出院當然很高興,一早就在觀望。可是醫生數目不足,負責醫生又被其他病人的家屬纏著問問題,一直都沒來到這病房簽文件給他出院。病人由朝等到傍晚,到護士長告知他醫生今天沒時間來替他辦出院手續的時候,他就情緒失控了。
情緒失控固然不當,但等了整天的失望怨憤可想而知。所以護士長勸服了當值醫生不要打針綁人,說這位病人不會傷害其他人,由他去開解病人就算了。

第二件事就是轉送病人。由青山醫院轉送病人到市區,需時甚久。某一次轉送病人花的時間特別長,負責護送的護士長和同事都沒飯吃了。眾人言談之間,自然有點不滿。
豈料送完病人,同車的病人家屬突然向護士長手上暗暗遞上賞錢。當時廉署才剛成立,醫護人員收錢仍然普遍,家屬聽了護士們的冷語,以為他們表達不滿是想討錢。護士長自稱沒有收這筆錢,並向家屬說明非對病人有不滿。這件事令護士長暗自慚愧,認為當時發嚕囌時並沒有顧及病人和家屬的感受。

在青山醫院開幕後,香港的精神科服務繼續發展。
1972年懲教署的小欖精神病治療中心啟用(和小欖醫院兩回事),專門收容犯法的精神病人。
 (展板上的小欖中心圖片) 
1977年,青山醫院附近的大興邨入伙,鄰近的第一條大型屋邨,屯門開始城市化。
1981年,葵涌醫院啟用,成為第二間精神病專科醫院。
1982年,發生震驚全港的元州街邨安安幼稚園斬人案(一個精神病人斬死家人後衝落幼稚園斬師生),同年葵涌醫院開始提供社康服務

一樓大堂的展覽,則展示了若干實物,有些在講座中未提及。

二千年後引入的磁力鎖束帶,要用磁力匙才可以解鎖﹕ 


大家常在電影中見到的束縛衣﹕ 


展品說明列出了簡介﹕

約束是使用安全背心/約束帶來限制病者的活動,其原因包括﹕ 
1. 防止病者干擾維生儀器、治療過程和促進病者康復的醫療程序 
2. 防止病者自我傷害或傷害他人 
3. 防止病者對其他病者或在病房內這成不可容忍的滋擾 
4. 防止病者跌傷

約束的原則﹕ 
1. 約束是一個醫生處方的程序 
2. 約束是處理失控病者的最後對策 
3. 使用約束必須要符合醫院的規條和政策 
4. 約束病者的時間以最短為佳,避免對病者使用過長時間的約束 
5. 要小心使用安全背心/約束帶,避免病者意外受傷

約束衣/安全背心﹕ 
約束衣/安全背心是供老人精神病者、認知障礙症病者及智力障礙精神病者使用,當中更有不同設計的約束衣/安全背心,供喜歡咬手指或有暴力傾向的病者使用。

一個以策劃如何使用禁制與約束的程序均有特定和詳盡的護理指引。若果其他如「勸降」或「勸止」等方法無效,為了保護病者和其他人免受威脅,便需要使用合適程度之禁制或約束。

腦震盪治療機(Electroconvulsive Treatment (ECT) Machine: Ectonus Mark 4, 1969-1982)

(展品說明﹕這型號的腦電震盪治療機產生 chopped sine-wave 電流,其強度足以誘發大部分病者產生治療性的抽搐。但相對而言,病者亦會有較強的短暫性認知失調副作用。因此,這款機在一九八二年後被較理想的短脈衝型號取代了。)

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情緒病的歷史相對簡單。(反正我來博物館不是為了聽症狀,所以不抄,有興趣的看倌自己上網找也找得著一大堆資料。)

對於精神病,大眾最常見的概念,就是笛卡兒那套身心二元論—物質和思考(靈魂)的身心分裂。

(醫生的說法是指這一套想法到了法國大革命時,人們見到斷頭台下的頭不會思考,自然就知道不正確。不過我想斬頭這回事自古以有,就是笛卡兒也不會沒想過這一點,他的理論雖然不對,但也不是靠這個來判斷。而且好像真的有人做實驗,事先跟死囚約定,請他們在斷頭後做個小動作—例如眨單眼。結果好像發現斷頭後的瞬間,人腦還是有活動的,只是很快就會缺血缺氧而死。)

這一套想法自然是錯的。在現代醫學的角度看,身心總是互相影響著。所謂的心理或精神活動,其實就是大腦的活動。

醫生乘此說出精神病的三大要點﹕
1. 精神病是腦部的病變。
2. 精神病涉及思想內容 / 認知活動 / 感官 / 情緒行為 / 生理變化等的問題。
3. 精神病是可醫治的

醫生笑言第三點是最重要的,因為如果「沒得醫」還要他來幹甚麼﹖:P

在公元前二千年的美索不達米亞,已經有描述類似抑鬱症的症狀。當然那時候的人認為這是著了魔,所以應付的方式就是驅魔。

到了約二千五百年前(公元前後)的古希臘和古羅馬社會,比較「現代」一點,認為這種病人應該休養,以按摩等「紓緩」的方式來治療。

西方醫學之父希波克拉底雖然率先把疾因和超自然力量分割,但他的「四體液說」卻是錯誤的,他認為因為有過多的黑膽汁累積在脾臟(我懷疑應為膽囊)導致抑鬱。以致後來憂鬱的英文Melancholy也是由希臘文的黑膽汁melancholia而來。在他的理論下,抑鬱症以放血、運動和飲食調節醫治。

到了中世紀,當然一切又再退化到「精神病是著魔,會傳染」的狀態。於是人們嘗試對病人以溺水或火燒來「驅魔」。到了文藝復興時代,古希臘的醫學(即四體液說)才重新被發掘出來。

1621年,Robert Burton 著 The anatomy of melancholia,首先以心理和社會原因(如貧困、恐懼、孤獨等)解釋抑鬱。

1917年,佛洛依德則以「潛意識衝突」解釋抑鬱,於是開創了談話治療的方法。

二十世紀初,醫學界開始發現抑鬱症是出於大腦功能紊亂,於是他們嘗試各種現在聽起來很恐怖的療法,例如前額葉切除(這完全是失敗,把病人都變成白癡,發現頻道的Dark matters有提過)和電震盪療法(這個現在還間中有用,前文有儀器圖片)。

藥物治療的開端,是因為抗結核藥 Iproniazid 被意外發現還可以改善抑鬱而起。後來其他各類藥物如 tricyclicSSRISNRI等相繼投入應用,不在話下。

抑鬱症是腦部功能出了問題,令患者無法感受到快樂,於是感到生不如死,於是不能自拔地自殘。醫生舉例就像童話笛子魔童故事(用笛子魔童四字只能找到龍珠人物……),把患者從至親身邊帶走了。

抑鬱症有來自先天的遺傳傾向,再加上後天的外來壓力形成。
心理威脅令身體分泌皮質醇,這種激素令身體加強戒備,但過量則會損害腦部。(醫生特別提醒小朋友腦部較脆弱,更易受創。控制情緒的能力較低,更易焦慮傷心。)
如果從小承受傷痛壓力、或者長期的化學傷害(如酒精或吸毒),腦部就更容易受損了。
負面的情緒促使負面思想,形成了悲觀性格,於是更易受壓和累積壓力。再與上突然而來的逆境,就成為壓垮駱駝的最後一條稻草。

現代醫學已知道抑鬱症是基於腦部受損,令血清素傳送受阻。所以藥物治療的方向就是直接加強血清素傳送,和刺激產生BDNF神經生長因子促進神經修復。

所以醫生想特別提醒公眾留意,抗抑鬱藥並不是直接令人快樂的藥。它們只是讓人的腦部運作回復正常,可以正常生活和感受快樂。所以首次病發康復者,仍要吃上一年藥,以鞏固康復、確保回復正常。

當然除了藥物,心理治療也很重要,認知行為治療就是證明最有效的方式。因為抑鬱病人通常都有一面倒的負面看法。認知行為治療讓病人審視思考模式,接觸新嘗試和改變想法。由於殘餘的病徵都很容易引致復發,所以醫治時需徹底清除。(我倒懷疑這不大可能)

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至於焦慮症。醫生先舉出古希臘神話中戰神火星的兩個兒子 Phobos (驚恐 panic/fear)和 Deimos (恐懼 terror/dread),火星的兩粒小衛星就是以此命名。前者是內在的情緒,後者則為後在之威脅。

希克波拉底稱之為hysteria(歇斯底里),因為他認為這是由於子宮(hystera)在體內亂走造成的。所以他建議的治療是「懷孕」。

然後醫生舉了一堆我不太明白跟焦慮症有甚麼具體關係的希臘古哲﹕
柏拉圖認為,童年的經歷會影響成年後的行為。
亞里士多德認為,人的本能是避免痛苦。
Epicurus﹕Fundemental obstacle to happiness is anxiety。我們無需憂慮死亡。好事通常都是無價的(what is good is easy to get,他指的是青天白雲之類,當年在這年頭也不易求了)。

而中醫則會以花茶來減輕焦慮。

到了近代,達爾文首先提出,情緒是一種演化適應。例如驚恐和準備逃跑就是面對猛獸毒蛇之類的正確反應,可是後來的人類已不是這種原始生活了,於是這些原始的情緒反應不單未能帶來利益反而有害。

1901年 Pavlov (巴甫洛夫)的狗隻研究發現了條件反應(conditioning)。受傷(trauma)和壓力 (stress,例如讓狗隻對訊號無所適從),都可引致neurosis(神經官能症)的症狀。

1919年,Cannon 首倡驚恐是一種「fight or flight response」(戰或逃反應),這種反應是由丘腦(thalamus)控制的。

1947年 Mowrer 研究人類行為,認為焦慮症是一種惡性循環,病人是在日常的生活和反應中「學」成焦慮的。

 Kraeppelin (1856-1926) 指出﹕panic attacks with fear of dying。他另外指出了有social panic這一類。他對精神病的分類,沿用到現在也沒太大分別。

佛洛依德則以焦慮(anxiety)為內在的危險訊號(fear 則是來自外在的威脅),焦慮是自我和本我的衝擊來解釋。

佛洛依德分類了四種焦慮﹕
—Id impulse (separation from person who provide love and care)
—separation (fearful anticipation of loss of an important relationship)
—castration (Oedipus)
—superego anxiety (guilt)

第一次世界大戰期間,大量的士兵因為戰事壓力而導致失常,當時還不當成受傷而只看成是逃避(shell shock)。這其實就是後來確認的 post traumatic stress disorder (創傷後壓力失調)。

到1950年代開始有藥物治療,並推出了公認的精神病分類。

MunchScream (1893) 大家都很熟悉﹕
(wikipedia)

但其實他還畫了另一幅 anxiety (1894)﹕
(wikipedia)
所謂精神失調問題,通常就是三種問題的組合﹕焦慮、情緒、思覺失調。

Yerkes-Dodson Law 提出了著名的壓力曲線,適度的壓力和焦慮是正常的。但持久或嚴重的焦慮就是病態的。高達20%的人可能一生中曾患上一種焦慮症(其中一種即驚恐症 Panic,突發而沒特定原因的恐懼,大概十幾分鐘後會自動消失,所以病人先要學會「只要捱過十幾分鐘就會回復正常」),而患者中女性和男性比例為2:1。

藥物通常要連續吃二至四星期才有改善,所以不能期望一吃藥就好起來。 而且以鎮靜劑醫焦慮會較易上癮,所以醫生只會在情況嚴重的時候才使用。

2 則留言:

Vincentia Joyce 說...

1949年聘請首位精神科男護士波特(R.E. Porter)為護士長

Reporter呢個名幾有趣

方潤 說...

摩擦力很強 XD